SOLICITAR VAGA Nome do Idoso(a) Data de nascimento: Idade Estado Civil Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) judicialmente Viúvo(a) União estável Selecione Tem filhos? Sim Não Quantos? Tem outros parentes? Reside com quem? Tipo de modia que o idoso reside Própria Alugada Outros Especificar A residência está no nome de quem? Quem paga o aluguel? Endereço onde reside A quanto tempo reside nesse local? Recebe algum beneficio? Sim Não Qual valor? Tem poupança? Sim Não Possui outros bens? Faz acompanhamento médico? O idoso tem plano de saúde? Quais medicamentos toma atualmente? Utiliza algum equipamento de auto-ajuda? Qual? Quais destas atividades realiza sozinho, sem a ajuda de terceiros? Locomoção Cuidados com a higiene Alimenta-se sozinho Organiza seus próprios pertences Administra seu próprio dinheiro Quem é responsável pelo idoso atualmente? Ele vindo para a instituição, quem se responsabiliza por ele? Dados do solicitante da vaga Nome Grau de parentesco Telefone Email Convive com o idoso há quanto tempo? Como conheceu a Instituição Por que quer colocar o idoso em uma Instituição? Enviar Tem filhos? Sim Não Tipo de moradia que o idoso reside? Própria Alugada Outros Recebe algum benefício? Sim Não Tem poupança? Sim Não Quais dessas atividades realiza sozinho, sem a ajuda de terceiros? Locomoção Cuidados com a higiene Alimenta-se sozinho Toma banho sozinho Organiza seus próprios pertences Administra seu próprio dinheiro Enviar
